Συμβουλευτική Επιτροπή Βελτίωσης Προγράμματος Περιοχής 5

Όνομα*

Όνομα Επίθετο

Διεύθυνση*

Οδός Διεύθυνση Γραμμής 2 Πόλη Κατάσταση Ταχυδρομικός κώδικας

Κομητεία*

Ηλεκτρονική Διεύθυνση (Email)*

Τηλέφωνο Επικοινωνίας*

Προοπτικές και Εμπειρία*

Απαιτείται από το κράτος να εκπροσωπούνται σε αυτή την επιτροπή ποικίλες προοπτικές και εμπειρίες. Ελέγξτε όλα όσα ισχύουν για εσάς:

Παρόν εργοδότης/επάγγελμα*

Γιατί θέλετε να συμμετάσχετε στο Περιφερειακό PIAC;*

Ποια θέματα υγειονομικής περίθαλψης είναι σημαντικά για εσάς και γιατί;*

Ποιες δεξιότητες, εμπειρία και προοπτική πιστεύετε ότι μπορείτε να μοιραστείτε;*

Εάν είστε μέλος, μέλος της οικογένειας ή/και φροντιστής, πώς πιστεύετε ότι αντιπροσωπεύετε την ποικιλομορφία της συνδρομής Health First Colorado; (Εάν αυτό δεν ισχύει για εσάς, γράψτε "δεν ισχύει")*

Πώς ακούσατε για τη Συμβουλευτική Επιτροπή Βελτίωσης Προγράμματος (PIAC) αυτής της περιοχής;*

Δημογραφικές πληροφορίες

Η απάντηση στα ακόλουθα είναι προαιρετική, αλλά ενθαρρύνεται. Οι πληροφορίες θα ληφθούν υπόψη όταν επιλέγουμε μέλη της επιτροπής με καλή πίστη προσπάθεια να έχουμε ίση εκπροσώπηση από όλες τις δημογραφικές περιοχές.

Φύλο

εθνότητα

Πιστοποίηση*

Βεβαιώνω ότι τα γεγονότα που περιέχονται σε αυτήν την αίτηση είναι αληθή και σωστά από όσο γνωρίζω. Κατανοώ περαιτέρω ότι ο νόμος περί ανοιχτών αρχείων του Κολοράντο ενδέχεται να απαιτεί ορισμένες πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν την εφαρμογή να είναι διαθέσιμες για επιθεώρηση από το ευρύ κοινό. Πιστοποιήστε επιλέγοντας το παρακάτω πλαίσιο:

Ναι

Συμβουλευτική Επιτροπή Βελτίωσης Προγράμματος Περιφέρειας 5

Πόλη και Κομητεία του Ντένβερ

Περιοχή 5 PIAC