Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Μετάβαση στο κύριο περιεχόμενο

Έντυπα & Έγγραφα

Βρείτε τις πιο πρόσφατες φόρμες παρακάτω. Εάν δεν μπορείτε να βρείτε μια φόρμα ή χρειάζεστε βοήθεια, καλέστε μας.

Γενικά Έντυπα

Παροχέας Συχνές Ερωτήσεις

Πώς μπορώ να πάρω το Synagis για τους ασθενείς μου;

Συμπληρώστε το έντυπο προηγούμενης εξουσιοδότησης Synagis και στείλτε φαξ στη Navitus στο 855-668-8551. Θα λάβετε ένα φαξ που θα υποδεικνύει ότι έχει γίνει έγκριση ή άρνηση προηγούμενης εξουσιοδότησης. Εάν το αίτημα εγκριθεί, παραγγείλετε φαξ για το Synagis στο Lumicera Specialty Pharmacy στο 855-847-3558. Εάν επιθυμείτε να έχετε μια υπηρεσία οικιακής υγείας που θα χορηγεί το Synagis στον ασθενή σας, υποδείξτε ότι το φάρμακο θα αποσταλεί στο σπίτι του ασθενούς κατόπιν παραγγελίας σας. Μετά την παραλαβή της παραγγελίας της Synagis που υποδεικνύει ότι το φάρμακο θα αποσταλεί στο σπίτι του ασθενούς, η Lumicera θα στείλει με φαξ ένα αίτημα υγείας στο σπίτι στην ομάδα διαχείρισης χρήσης της Colorado Access (UM) για τη ρύθμιση των υπηρεσιών. Η ομάδα του UM μας θα εργαστεί για να δημιουργήσει μια υπηρεσία οικιακής υγείας για να επισκεφθεί το σπίτι του ασθενούς και να χορηγήσει το φάρμακο.

Το Synagis καλύπτεται από την πρόσβαση στο Κολοράντο;

Το Synagis καλύπτεται για τους επιλέξιμους ασθενείς μέσω του οφέλους φαρμακείου Access Colorado. Μπορούν να βρεθούν τα ειδικά κριτήρια έγκρισης εδώ. Τα έντυπα προηγούμενης εξουσιοδότησης πρέπει να αποσταλούν με φαξ στο Navitus στο 855-668-8551.