પ્રદેશ 3 પ્રોગ્રામ ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ એડવાઇઝરી કમિટી

નામ*

પ્રથમ છેલ્લે

સરનામું*

સ્ટ્રીટ સરનામું સરનામું લાઇન 2 સિટી રાજ્ય પિન કોડ

કાઉન્ટી*

ઇમેઇલ*

ફોન*

દ્રષ્ટિકોણ અને અનુભવ*

આ સમિતિમાં રજૂ થયેલા વિવિધ પરિપ્રેક્ષ્યો અને અનુભવો ધરાવવા માટે અમે રાજ્ય દ્વારા જરૂરી છે. કૃપા કરીને તમારા પર લાગુ થતી તમામ તપાસો:

વર્તમાન નિયોક્તા / વ્યવસાય*

શા માટે તમે પ્રાદેશિક પીઆઈએસીમાં ભાગ લેવા ઈચ્છો છો?*

સ્વાસ્થ્ય સંભાળના મુદ્દાઓ તમારા માટે અગત્યના છે અને શા માટે?*

તમે કઇ કુશળતા, અનુભવ અને પરિપ્રેક્ષ્ય અનુભવો છો કે તમે શેર કરી શકો છો?*

જો તમે સદસ્ય, કુટુંબના સભ્ય અને / અથવા સંભાળ આપનાર છો, તો તમે કેવી રીતે અનુભવો છો કે તમે હેલ્થ ફર્સ્ટ કોલોરાડો સભ્યપદની વિવિધતાને રજૂ કરો છો? (જો આ તમને લાગુ પડતું નથી, તો કૃપા કરીને "લાગુ નથી" લખો)*

તમે આ પ્રદેશની કાર્યક્રમ સુધારણા સલાહકાર સમિતિ (પીઆઈએસી) વિશે કેવી રીતે સાંભળ્યું?*

વસ્તી વિષયક માહિતી

નીચેનાનો પ્રતિભાવ વૈકલ્પિક છે, પરંતુ પ્રોત્સાહિત કરવામાં આવે છે. જ્યારે આપણે તમામ વસ્તીવિષયક વિસ્તારોમાંથી સમાન પ્રતિનિધિત્વ ધરાવવા માટે સદ્ભાવના પ્રયાસમાં સમિતિના સભ્યોની પસંદગી કરીએ ત્યારે આ માહિતીને ધ્યાનમાં લેવામાં આવશે.

જાતિ

વંશીયતા

પ્રમાણન*

હું પ્રમાણિત કરું છું કે આ એપ્લિકેશનમાં રહેલી હકીકતો મારા જ્ઞાનના શ્રેષ્ઠ અને સાચું છે. હું વધુ સમજી શકું છું કે કોલોરાડો ઓપન રેકોર્ડઝ એક્ટને સામાન્ય જાહેર દ્વારા નિરીક્ષણ માટે આ એપ્લિકેશનમાં શામેલ ચોક્કસ માહિતી ઉપલબ્ધ કરાવવાની જરૂર પડી શકે છે. નીચેના બૉક્સને ચેક કરીને પ્રમાણિત કરો:

હા

પ્રદેશ 3 પ્રોગ્રામ ઇમ્પ્રૂવમેન્ટ એડવાઇઝરી કમિટી

એડમ્સ, અરાપાહો, ડગ્લાસ અને એલ્બર્ટ કાઉન્ટીઝ

પ્રદેશ 3 PIAC