Savjetodavni odbor za unapređenje programa regije 5

Ime i Prezime*

Prvo Prezime

Adresa*

Adresa ulice Adresa Line 2 Grad država Poštanski broj

Okrug*

E-mail*

Telefon*

Perspektive i iskustvo*

Država od nas zahtijeva različite perspektive i iskustva zastupljena u ovom odboru. Označite sve što se odnosi na vas:

Sadašnji poslodavac / zanimanje*

Zašto želite sudjelovati na regionalnom PIAC-u?*

Koji su vam zdravstveni problemi važni i zašto?*

Koje vještine, iskustvo i perspektivu smatrate da možete podijeliti?*

Ako ste član, član obitelji i / ili njegovatelj, kako mislite da predstavljate raznolikost članstva Health First Colorado? (Ako se ovo ne odnosi na vas, napišite "nije primjenjivo")*

Kako ste čuli za Savjetodavni odbor za unapređenje programa u ovoj regiji (PIAC)?*

Demografske informacije

Odgovor na sljedeće nije obavezan, ali se ohrabruje. Informacije će se uzeti u obzir kada u dobroj vjeri odaberemo članove odbora koji imaju jednaku zastupljenost iz svih demografskih područja.

rod

Etnička pripadnost

potvrda*

Potvrđujem da su činjenice sadržane u ovoj prijavi istinite i točne prema mom najboljem saznanju. Nadalje razumijem da Zakon o evidenciji Colorado Open Records može zahtijevati da određene informacije sadržane u ovoj prijavi budu dostupne na uvid široj javnosti. Potvrdite potvrđivanjem donjeg okvira:

Da

Regija 5 Savjetodavni odbor za unapređenje programa

Grad i okrug Denver

Regija 5 PIAC