Region 3 Programfejlesztési Tanácsadó Bizottság

Név*

vezetéknév keresztnév

Székhely*

Utca, házszám Utca, házszám 2 Város Állami Irányítószám

County*

E-mail*

WhatsApp/Viber*

Perspektívák és tapasztalat*

Az államnak meg kell követelnie a bizottságban képviselt különböző perspektívákat és tapasztalatokat. Kérjük, ellenőrizze az Ön számára érvényes összes információt:

Jelenlegi munkáltató / foglalkozás*

Miért szeretne részt venni a regionális PIAC-on?*

Milyen egészségügyi kérdések fontosak Önnek és miért?*

Milyen készségeket, tapasztalatokat és perspektívát érzel, amit megoszthatsz?*

Ha Ön tagja, családtagja és / vagy gondozója, hogyan érzi képviseli a Health First Colorado tagság sokszínűségét? (Ha ez nem vonatkozik Önre, kérjük, írja be: "nem alkalmazható")*

Hogyan értesült a régió Programfejlesztési Tanácsadó Bizottságáról (PIAC)?*

Demográfiai adat

Az alábbiakra adott válasz választható, de ösztönözni kell. Az információt akkor veszik figyelembe, amikor a bizottság tagjai jóhiszeműen próbálnak egyenlő képviseletet biztosítani minden demográfiai területről.

nem

Bőrszín

Tanúsítvány*

Igazolom, hogy a jelen kérelemben szereplő tények a legjobb tudásom szerint igazak és helyesek. Továbbá tudomásul veszem, hogy a Colorado Open Records Act megkövetelheti, hogy az ebben a kérelemben szereplő egyes információk elérhetők legyenek a nagyközönség számára. Az alábbi négyzet bejelölésével igazolhatja:

Igen

Régió 3 programfejlesztési tanácsadó bizottság

Adams, Arapahoe, Douglas és Elbert megyék

Régió 3 PIAC