Տարածաշրջան 3 Ծրագրի բարելավման խորհրդատվական կոմիտե

Անուն*

Անուն Ազգանուն

հասցե*

Փողոց Հասցե Հասցե 2 Քաղաք պետական ZIP կոդը,

Կոմսություն*

Էլ. փոստի հասցե*

Հեռախոս*

Հեռանկարները եւ փորձը*

Մենք պահանջում ենք պետության կողմից տարբեր կոմիտեներում ներկայացված տարբեր տեսանկյուններ եւ փորձառություններ: Խնդրում ենք ստուգել բոլոր այն դիմումները, որոնք վերաբերում են ձեզ:

Ներկայիս Գործատու / Զբաղմունք*

Ինչու եք ցանկանում մասնակցել տարածաշրջանային ՊՀԱԿ-ին:*

Ինչ առողջապահական հարցերը կարեւոր են ձեզ համար եւ ինչու:*

Ինչ հմտություններ, փորձ եւ հեռանկար եք զգում, որ կարող եք կիսել:*

Եթե դուք անդամ եք, ընտանիքի անդամ և / կամ խնամող եք, ինչպե՞ս եք զգում, որ ներկայացնում եք Health First Colorado- ի անդամության բազմազանությունը: (Եթե դա ձեզ չի վերաբերում, խնդրում ենք գրել «չի կիրառվում»)*

Ինչպե՞ս եք լսել այս տարածաշրջանի Imրագրի բարելավման խորհրդատվական հանձնաժողովի (PԻԳ) մասին:*

Ժողովրդագրական տեղեկատվություն

Հետեւյալի պատասխանը պարտադիր է, բայց խրախուսվում է: Տեղեկատվությունը հաշվի կառնվի, երբ մենք ընտրում ենք հանձնաժողովների անդամներին `բոլոր ժողովրդագրական տարածքներից հավասար ներկայացուցչություն ունենալու համար:

Սեռը

ազգային պատկանելիություն

վավերացում*

Ես հավաստում եմ, որ այս դիմումում պարունակվող փաստերը ճշմարիտ են եւ ճշգրիտ են իմ գիտելիքների լավագույնը: Ես հասկացա, որ Կոլորադո նահանգի Open Records ակտը կարող է պահանջել, որ այս դիմումում պարունակվող որոշ տեղեկություններ հասանելի լինեն հանրության կողմից ստուգման համար: Ստուգեք ստորեւ բերված տուփը ստուգելով:

այո

Տարածաշրջան 3 Ծրագրերի բարելավման խորհրդատվական կոմիտե

Ադամս, Արապահո, Դուգլաս և Էլբերտ շրջաններ

Տարածաշրջան 3 PIAC