Region 3 Program Improvement Advisory Committee

heiti*

First Síðasta

Heimilisfang*

Heimilisfang Heimilisfang Line 2 Borg State Póstnúmer

County*

Tölvupóstur*

Sími*

Yfirsýn og reynsla*

Við þurfum af ríkinu að hafa margs konar sjónarmið og reynslu sem fulltrúi í þessari nefnd. Vinsamlegast athugaðu allt sem á við um þig:

Núverandi Vinnuveitandi / Atvinna*

Af hverju viltu taka þátt í svæðisbundnum PIAC?*

Hvaða heilsugæsluvandamál eru mikilvæg fyrir þig og hvers vegna?*

Hvaða færni, reynslu og sjónarmið finnst þér að þú getur deilt?*

Ef þú ert meðlimur, fjölskyldumeðlimur og / eða umönnunaraðili, hvernig finnst þér þú vera fulltrúi fjölbreytni Health First Colorado aðildar? (Ef þetta á ekki við þig, vinsamlegast skrifaðu „á ekki við“)*

Hvernig fréttir þú af ráðgjafarnefnd um endurbætur á áætlun (PIAC) þessa svæðis?*

Lýðfræðilegar upplýsingar

Svörun við eftirfarandi er valfrjáls, en er hvatt. Upplýsingarnar verða teknar tillit til þegar við veljum nefndarmenn í góðri trú að reyna að hafa jöfn fulltrúa frá öllum lýðfræðilegum sviðum.

Kyn

Þjóðerni

vottun*

Ég staðfesti að staðreyndirnar í þessari umsókn séu sannar og réttar að bestu þekkingu minni. Ég skil ennfremur að Colorado Open Records Act getur krafist þess að tilteknar upplýsingar í þessari umsókn séu tiltækar til almennings. Vottaðu með því að haka við reitinn hér fyrir neðan:

Já

Svæði 3 ráðgjafarnefndar áætlunarinnar

Adams, Arapahoe, Douglas og Elbert Counties

Region 3 PIAC