Regioun 5 Programm Verbesserung Advisory Comité

Numm*

Éischten Last

Schéckt*

Street Schéckt Adress Line 2 Gefiller Stat Postleitzuel

Grofschaft*

Email*

Telefon*

Perspektiven an Erfahrung*

Mir si vum Staat verlaangt, vill Perspektiven an Erfahrungen an dësem Comité vertrueden ze hunn. Kuckt w.e.g. alles wat fir Iech zoutreffend ass:

Present Employeur / Beruff*

Firwat wëllt Dir um Regional PIAC matmaachen?*

Wéi eng Gesondheetsproblemer si wichteg fir Iech a firwat?*

Wéi eng Fäegkeeten, Erfahrung a Perspektiv fillt Dir Iech deelen?*

Wann Dir Member, Familljemember an / oder Betreiber sidd, wéi fillt Dir Iech d'Diversitéit vun der Health First Colorado Memberschaft vertrieden? (Wann dëst net fir Iech gëlt, schreift w.e.g. "net uwendbar")*

Wéi hutt Dir iwwer de Programm Improvement Advisory Committee (PIAC) vun dëser Regioun héieren?*

Demografie Informatiounen

Eng Äntwert op déi folgend ass fakultativ, awer gëtt encouragéiert. D'Informatioun gëtt berücksichtegt wa mir Comitésmemberen auswielen an engem gudde Glawe Versuch gläich Vertriedung aus all demographesche Beräicher ze hunn.

Geschlecht

Herkunft

Zertifikatioun*

Ech zertifiéieren datt d'Fakten, déi an dëser Applikatioun enthale sinn, richteg a richteg sinn, sou wéi ech weess. Ech verstinn weider datt d'Colorado Open Records Act verlaangen datt verschidde Informatioune vun dëser Applikatioun fir d'Allgemengheet zur Inspektioun verfügbar sinn. Zertifizéieren andeems Dir d'Këscht hei drënner markéiert:

Jo

Region 5 Program Improvement Advisory Committee

Stad & Grofschaft Denver

Region 5 PIAC