Mkoa 5 Kamati ya Ushauri wa Mpango wa Uboreshaji

jina*

Ya kwanza mwisho

Anwani*

Anwani ya mitaani Mitaani Line 2 Mji/Jiji Hali ZIP Code

Kata*

Barua pepe*

Namba ya simu*

Mtazamo na Uzoefu*

Tunatakiwa na serikali kuwa na mitazamo mbalimbali na uzoefu uliowakilishwa kwenye kamati hii. Tafadhali angalia yote yanayotumika kwako:

Waajiri wa sasa / Kazini*

Kwa nini unataka kushiriki kwenye PIAC ya Mkoa?*

Ni masuala gani ya huduma ya afya muhimu kwako na kwa nini?*

Ni ujuzi gani, ujuzi, na mtazamo unaojisikia unaweza kushiriki?*

Ikiwa wewe ni mwanachama, mwanafamilia na / au mlezi, unajisikiaje unawakilisha utofauti wa uanachama wa Health First Colorado? (Ikiwa hii haikuhusu, tafadhali andika "haitumiki")*

Je! Ulisikiaje kuhusu Kamati ya Ushauri ya Uboreshaji wa Programu ya mkoa huu (PIAC)?*

Taarifa ya Kijiografia

Jibu kwa zifuatazo ni chaguo, lakini ni moyo. Taarifa itazingatiwa wakati tunapochagua wanachama wa kamati katika jaribio la imani nzuri kuwa na uwakilishi sawa kutoka maeneo yote ya idadi ya watu.

Jinsia

ukabila

vyeti*

Ninathibitisha kuwa ukweli ulio ndani ya programu hii ni wa kweli na ni sahihi kwa maarifa yangu bora. Ninaelewa zaidi kuwa Sheria ya Open Open Records inaweza kuhitaji kuwa taarifa fulani zilizomo katika programu hii ziwepo kwa ajili ya ukaguzi na umma kwa ujumla. Thibitisha kwa kuangalia sanduku hapa chini:

Ndiyo

Mkoa wa Kamati ya Ushauri wa Mpango wa 5

Mji & Kata ya Denver

Mkoa 5 PIAC