Bölge 5 Program İyileştirme Danışma Kurulu

Name*

Ad Soyad

Adres*

Açık adres Adres Satırı 2 Şehir Eyalet Posta Kodu

Ilçe*

e-posta*

Telefon*

Perspektifler ve Deneyim*

Devlet tarafından bu komitede temsil edilen çeşitli perspektif ve deneyimlere sahip olmak zorundayız. Lütfen sizin için geçerli olanları kontrol edin:

Mevcut İşveren / Meslek*

Neden bölgesel PIAC'a katılmak istiyorsunuz?*

Hangi sağlık sorunları sizin için önemlidir ve neden?*

Hangi becerileri, deneyimi ve bakış açısını paylaşabileceğinizi hissediyor musunuz?*

Bir üye, aile üyesi ve / veya bakıcı iseniz, Health First Colorado üyeliğinin çeşitliliğini temsil ettiğinizi nasıl hissediyorsunuz? (Bu sizin için geçerli değilse lütfen "uygun değil" yazın)*

Bu bölgenin Program İyileştirme Danışma Komitesi'nden (PIAC) nasıl haberdar oldunuz?*

Demografik Bilgi

Aşağıdakilere bir cevap isteğe bağlıdır, ancak teşvik edilir. Komite üyelerini, tüm demografik alanlardan eşit şekilde temsil edilmeye çalışılan iyi bir teşebbüste seçtiğimizde, bu bilgiler dikkate alınacaktır.

Cinsiyet

Etnik köken

belgeleme*

Bu uygulamada yer alan bilgilerin doğru olduğunu ve bilgimin en iyisine uygun olduğunu onaylıyorum. Colorado Açık Kayıtlar Yasası'nın, bu başvuruda yer alan belirli bilgilerin genel kamu tarafından incelenmek üzere mevcut olmasını gerektirebileceğini daha fazla anlıyorum. Aşağıdaki kutuyu işaretleyerek onaylayın:

Evet

Bölge 5 Program Geliştirme Danışma Kurulu

City & County of Denver

Bölge 5 PIAC