Streek 5 Program Verbeteringsadvieskomitee

Naam *

eerste laaste

Adres*

Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode

County*

E-posadres*

Kontak*

Perspektiewe en ervaring*

Ons word deur die staat verplig om 'n verskeidenheid perspektiewe en ervarings in hierdie komitee te hê. Gaan asseblief alles wat op jou van toepassing is, na:

Huidige Werkgewer / Beroep*

Hoekom wil jy deelneem aan die Streeks-PIAC?*

Watter gesondheidsorgkwessies is belangrik vir jou en hoekom?*

Watter vaardighede, ervaring en perspektief voel jy kan deel?*

As u 'n lid, familielid en / of versorger is, hoe dink u verteenwoordig u die diversiteit van die lidmaatskap van Health First Colorado? (As dit nie op u van toepassing is nie, skryf asseblief "nie van toepassing nie")*

Hoe het u gehoor van die streek se advieskomitee vir programverbetering (PIAC)?*

Demografiese Inligting

'N Reaksie op die volgende is opsioneel, maar word aangemoedig. Die inligting sal in ag geneem word wanneer ons die komiteelede kies in 'n goeie trou poging om gelyke verteenwoordiging uit alle demografiese gebiede te hê.

geslag

Ras

sertifisering*

Ek sertifiseer dat die feite vervat in hierdie aansoek waar en korrek tot die beste van my wete is. Ek verstaan verder dat die Colorado Open Records Act vereis dat sekere inligting vervat in hierdie aansoek ter insae beskikbaar wees deur die algemene publiek. Sertifiseer deur die onderstaande boks te merk:

Ja

Streek 5 Program Verbeteringsadvieskomitee

Stad en County van Denver

Streek 5 PIAC