Кансультатыўны камітэт Паляпшэнне Рэгіён 3 Праграма

Імя*

па-першае апошні

Адрас*

вуліца Адрас Line 2 Горад стан Паштовы індэкс

Акруга*

E-mail*

Тэлефон*

Перспектывы і вопыт*

Мы абавязаны дзяржавай мець розныя пункты гледжання і вопыту, прадстаўленае ў гэтым камітэце. Калі ласка, адзначце ўсе, што ставіцца да вас:

Present Працадаўца / Прафесія*

Чаму вы хочаце прыняць удзел у Рэгіянальным ЦОДИ?*

Што аховы здароўя пытанні, якія важныя для вас і чаму?*

Якія навыкі, вопыт і перспектывы вы адчуваеце, што вы можаце падзяліцца?*

Калі вы з'яўляецеся членам, членам сям'і і / або выхавальнікам, як вы адчуваеце сябе разнастайнасцю сяброўства Health First Colorado? (Калі гэта не тычыцца вас, напішыце "не ўжываецца")*

Як вы даведаліся пра Кансультатыўны камітэт па ўдасканаленні праграм у гэтым рэгіёне (PIAC)?*

дэмаграфічная інфармацыя

Адказ на наступны не з'яўляецца абавязковым, але рэкамендуецца. Інфармацыя будзе прымацца пад увагу, калі мы выбіраем члены камітэта ў добрасумленную спробе мець роўнае прадстаўніцтва ад усіх дэмаграфічных абласцей.

Пол

Знешнасць

сертыфікацыя*

Я пацвярджаю, што факты, выкладзеныя ў дадзеным заяве, з'яўляюцца сапраўднымі і правільна, наколькі мне вядома. Я разумею, што Закон аб Каларада Адкрытыя справаздачы могуць запатрабаваць, каб пэўная інфармацыя, якая змяшчаецца ў гэтым дадатку даступныя для азнаямлення шырокай грамадскасці. Пацвярджаю, усталяваўшы сцяжок ніжэй:

ды

Кансультатыўны камітэт Рэгіён 3 Праграма паляпшэння

Адамс, Арапахий, Дуглас і Элберт Акруга

Рэгіён 3 PIAC