Rehiyon 3 Program Improvement Advisory Committee

ngalan*

Una Last

Address*

Address sa Kalye Sa pagtubag sa Line 2 City State ZIP Code

County*

Email*

Phone*

Mga Panglantaw ug Kasinatian*

Gikinahanglan kita sa estado nga adunay lainlaing mga panglantaw ug kasinatian nga girepresentar sa komite. Palihug susiha ang tanan nga magamit nimo:

Present Employer / Occupation*

Nganong gusto nimong moapil sa Regional PIAC?*

Unsa nga mga isyu sa pag-atiman sa panglawas ang importante kanimo ug ngano?*

Unsa nga mga kahanas, kasinatian, ug panglantaw ang imong gibati nga mahimo nimong ipakigbahin?*

Kung ikaw usa ka miyembro, miyembro sa pamilya ug / o tig-alima, unsa man ang imong gibati nga girepresenta nimo ang pagkalainlain sa pagkamiyembro sa Health First Colorado? (Kung dili kini magamit kanimo, palihug isulat ang "dili magamit")*

Giunsa nimo nabati ang bahin sa Program Improvement Advisory Committee (PIAC) sa kini nga rehiyon?*

Demographic Information

Usa ka tubag sa mosunod mao ang opsyonal, apan gidasig. Ang kasayuran pagahatagan sa konsiderasyon kon kita mopili sa mga miyembro sa komite sa usa ka maayong paningkamot nga adunay susama nga representasyon gikan sa tanang demographic nga mga dapit.

Gender

Kaliwatanon

certification*

Akong gipamatud-an nga ang mga kamatuoran nga anaa niini nga aplikasyon tinuod ug husto sa pinakamaayo sa akong kahibalo. Mas nasabtan nako nga ang Colorado Open Records Act nagkinahanglan nga ang pipila ka mga kasayuran nga anaa niini nga aplikasyon mahimong magamit alang sa pagsusi sa publiko. Magpamatuod pinaagi sa pagsusi sa kahon sa ubos:

Oo

Rehiyon 3 Program Improvement Advisory Committee

Adams, Arapahoe, Douglas ug Elbert Counties

Region 3 PIAC