Konsila Komitato pri Programo pri Plibonigo de Regiono 5

Nomo*

Unua Lasta

Adreso*

Strato Adreso Adreso Linio 2 Urbo Ŝtato Poŝtkodo

Distrikto*

retpoŝto*

Telefonon*

Perspektivoj kaj Sperto*

La ŝtato nin postulas havi diversajn perspektivojn kaj spertojn reprezentitajn en ĉi tiu komitato. Bonvolu kontroli ĉion, kio validas por vi:

Nuna Dunganto / Okupo*

Kial vi volas partopreni en la Regiona PIAC?*

Kiuj sanaj aferoj gravas por vi kaj kial?*

Kiujn kapablojn, sperton kaj perspektivon vi sentas dividi?*

Se vi estas membro, familiano kaj / aŭ prizorganto, kiel vi sentas vin reprezenti la diversecon de la membraro Health First Colorado? (Se ĉi tio ne validas por vi, bonvolu skribi "ne aplikebla")*

Kiel vi aŭdis pri la Konsila Komitato pri Plibonigo de Programoj (PIAC) de ĉi tiu regiono?*

Demografia Informo

Respondo al la jenaj estas nedeviga, sed kuraĝigas. La informoj estos konsiderataj kiam ni elektos komitatanojn en bona fido provo havi egalan reprezenton el ĉiuj demografiaj areoj.

Sekso

etneco

atestado*

Mi atestas, ke la faktoj en ĉi tiu kandidatiĝo estas veraj kaj ĝustaj laŭ mia scio. Mi plue komprenas, ke la Leĝo pri Malfermaj Rekordoj de Kolorado eble postulos, ke iuj informoj enhavitaj en ĉi tiu aplikaĵo estu haveblaj por inspektado de la ĝenerala publiko. Atestu markante la suban keston:

Jes

Konsilio-Komitato pri Programo pri Plibonigo de Regiono 5

Urbo kaj Graflando de Denvero

Regiono 5 PIAC