Regio 5 Program Improvement Advyskommisje

namme*

Earste Lêst

Adres*

Street Adres Address Line 2 gefoelens Steat ZIP koade

county*

email*

Phone*

Perspektiven en ûnderfining*

Wy binne ferplichte troch de steat te hawwen in ferskaat oan perspektiven en ûnderfinings fertsjintwurdige yn dizze kommisje. Kontrolearje asjebleaft alles wat op jo jildt:

Oanwêzige wurkjouwer / berop*

Wêrom wolle jo meidwaan oan 'e Regionale PIAC?*

Hokker sûnenssoarchproblemen binne wichtich foar jo en wêrom?*

Hokker feardigens, ûnderfining en perspektyf fiele jo dat jo diele kinne?*

As jo lid, famyljelid en / of fersoarger binne, hoe fiele jo dat jo it ferskaat fan it lidmaatskip Health First Colorado fertsjintwurdigje? (As dit net op jo jildt, skriuw dan "net fan tapassing")*

Hoe hawwe jo heard oer it Advyskomitee foar programmaferbettering (PIAC) fan dizze regio?*

Demografyske ynformaasje

In antwurd op de folgjende is opsjoneel, mar wurdt oanmoedige. De ynformaasje sil yn rekken brocht wurde as wy kommisjeleden selektearje yn goed fertrouwen besykjen om gelikense fertsjintwurdiging út alle demografyske gebieten te hawwen.

gender

Ethnicity

Certification*

Ik sertifisearje dat de feiten befette yn dizze applikaasje wier en korrekt binne nei it bêste fan myn kennis. Ik begryp fierder dat de Colorado Open Records Act kin fereaskje dat bepaalde ynformaasje befette yn dizze applikaasje beskikber is foar ynspeksje troch it algemien publyk. Sertifisearje troch it fakje hjirûnder te kontrolearjen:

Ja

Regio 5 Program Improvement Advyskommisje

Stêd en greefskip Denver

Region 5 PIAC