Pwogram Komite Konsiltasyon pou Pwomosyon 3

Non*

Non Siyatè

adrès*

Adrès Ri Adrès Line 2 City eta Kòd postal

Konte*

Imèl*

Telefòn*

Pèspektiv ak Eksperyans*

Nou mande eta a pou nou gen yon varyete pèspektiv ak eksperyans ki reprezante nan komite sa a. Tanpri tcheke tout sa ki aplike pou ou:

Prezante Anplwayè / Okipasyon*

Poukisa ou vle patisipe nan PIAC Rejyonal la?*

Ki pwoblèm sante ki enpòtan pou ou e poukisa?*

Ki kapasite, eksperyans, ak pèspektiv ou santi ou ka pataje?*

Si ou se yon manm, manm fanmi ak / oswa moun kap bay swen, ki jan ou santi ou reprezante divèsite nan manm Health First Colorado? (Si sa pa aplike pou ou, tanpri ekri "pa aplikab")*

Ki jan ou te tande pale sou Pwogram Amelyorasyon Komite Konsiltatif (PIAC) nan rejyon sa a?*

Enfòmasyon demografik

Yon repons a sa yo se opsyonèl, men se ankouraje. Enfòmasyon yo pral pran an konsiderasyon lè nou chwazi manm komite yo nan yon bon lafwa eseye gen reprezantasyon egal nan tout zòn demografik yo.

Gender

Gwoup etnik

sètifikasyon*

Mwen sètifye ke enfòmasyon ki genyen nan aplikasyon sa a se verite epi kòrèk nan pi bon nan konesans mwen an. Mwen plis konprann ke Lwa Colorado Open Record Act la ka mande pou sèten enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a disponib pou enspeksyon pa piblik la an jeneral. Sètifye pa tcheke bwat ki anba a:

Wi

Rejyon Komite Konsiltatif pou Pwomosyon 3

Konte Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert

Rejyon 3 PIAC