Wilayah 5 Program Peningkatan Komite Penasehat

jeneng*

First Last

Alamat*

Street Address Alamat Line 2 City State ZIP Code

Negoro*

email*

Telpon*

Perspektif lan Pengalaman*

We are required dening negara kanggo duwe macem-macem perspektif lan pengalaman diwakili ing panitia iki. Mangga dipriksa kabeh sing ditrapake kanggo sampeyan:

Saiki Employer / Occupation*

Kenapa sampeyan pengin melu ing PIAC Daerah?*

Masalah kesehatan apa penting kanggo sampeyan lan ngapa?*

Apa skills, pengalaman, lan perspektif sing sampeyan rasa sampeyan bisa enggo bareng?*

Yen sampeyan dadi anggota, anggota kulawarga lan / utawa pengasuh, kepiye sampeyan rumangsa makili macem-macem keanggotaan Health First Colorado? (Yen ora ditrapake kanggo sampeyan, tulis "ora ditrapake")*

Kepiye sampeyan krungu babagan Komite Penasihat Program Peningkatan Program (PIAC) ing wilayah iki?*

Informasi demografi

Nanggepi menyang ngisor iki opsional, nanging dianjurake. Informasi kasebut bakal dipikirake nalika milih anggota komite kanthi usaha sing apik kanggo nduwe perwakilan sing padha saka kabeh wilayah demografi.

Gender

Etnisitas

Certification*

Aku nyatakake yen bukti sing ana ing aplikasi iki bener lan bener kanggo sing paling apik saka kawruhku. Aku luwih ngerti yen Colorado Open Records Act bisa mbutuhake informasi tartamtu ing aplikasi iki kasedhiya kanggo pengawasan dening masyarakat umum. Temtokake kanthi mriksa kothak ing ngisor iki:

Ya

Wilayah 5 Program Penasehat Komite Penambahbaikan

Kutha & Kabupaten Denver

Wilayah 5 PIAC