Region 3 Бағдарламаны жетілдіру бойынша Консультативтік комитет

Толық аты-жөніңіз*

бірінші соңғы

мекен-жай*

Көше адресі Line 2 Мекен сезім мемлекет ZIP Code

County*

Электрондық пошта*

Телефон*

Перспективалар және тәжірибе*

Бізге мемлекет осы комитетте ұсынылған түрлі перспективалар мен тәжірибелерге ие болуын талап етеді. Сізге қолданылатындардың барлығын тексеріңіз:

Жұмыс беруші / жұмысшы*

Неге аймақтық PIAC-ға қатысқыңыз келеді?*

Сізге қандай денсаулық сақтау мәселелері маңызды және неге?*

Қандай дағдылар, тәжірибе және перспективалар бөлісе аласыз?*

Егер сіз мүше, отбасы мүшесі және / немесе қамқоршы болсаңыз, сіз Денсаулыққа арналған бірінші Колорадо мүшелігінің әртүрлілігін білдіресіз деп қалай ойлайсыз? (Егер бұл сізге қатысты болмаса, «қолдануға болмайды» деп жазыңыз)*

Осы аймақтағы бағдарламаларды жетілдіру жөніндегі консультативтік комитет (PIAC) туралы қалай естідіңіз?*

Демографиялық ақпарат

Төмендегілерге жауап беру міндетті емес, бірақ ол көтермеленеді. Комитет мүшелерін барлық демографиялық аймақтардан тең өкілдік етуге тырысқан жағдайда, ақпарат назарға алынады.

гендерлік

Этникалық

куәлік*

Мен осы өтінімдегі фактілер шынайы және дұрыс білімдерімнің дұрыс екендігін растаймын. Мен сондай-ақ, Колорадо ашық жазба туралы заңында бұл өтініште қамтылған белгілі бір ақпараттың жалпы жұртшылық тарапынан тексеруге болатындығын талап етуі мүмкін. Төмендегі құсбелгіні тексеру арқылы куәландыру:

иә

3 аймақтық бағдарламаны жетілдіру бойынша консультативтік комитет

Адамс, Арапа, Дуглас және Эльберт аудандары

Аймақ 3 PIAC