5. reģiona programmas uzlabošanas konsultatīvā komiteja

Vārds*

Vārds Uzvārds

Adrese*

Ielas adrese Adrese Line 2 Pilsēta Valsts Pasta indeksa

Apgabals*

E-pasts*

Mob. tālr.*

Perspektīvas un pieredze*

Valsts pieprasa, lai šajā komitejā mums būtu pārstāvēti dažādi viedokļi un pieredze. Lūdzu, pārbaudiet visu, kas attiecas uz jums:

Pašreizējais darba devējs/nodarbošanās*

Kāpēc vēlaties piedalīties reģionālajā PIAC?*

Kādi veselības aprūpes jautājumi jums ir svarīgi un kāpēc?*

Ar kādām prasmēm, pieredzi un perspektīvu, jūsuprāt, varat dalīties?*

Ja esat loceklis, ģimenes loceklis un/vai aprūpētājs, kā, jūsuprāt, pārstāvat Health First Colorado dalības dažādību? (Ja tas uz jums neattiecas, lūdzu, ierakstiet "nav piemērojams")*

Kā jūs uzzinājāt par šī reģiona Programmu uzlabošanas konsultatīvo komiteju (PIAC)?*

Demogrāfiskā informācija

Atbilde uz tālāk norādīto nav obligāta, taču ir ieteicama. Informācija tiks ņemta vērā, kad mēs godprātīgi atlasīsim komitejas locekļus, lai nodrošinātu vienlīdzīgu visu demogrāfisko apgabalu pārstāvniecību.

Dzimums

Tautība

sertifikācija*

Es apliecinu, ka šajā pieteikumā ietvertie fakti, cik man zināms, ir patiesi un pareizi. Turklāt es saprotu, ka Colorado Open Records Act var pieprasīt, lai noteiktai informācijai, kas ietverta šajā lietojumprogrammā, jābūt pieejamai plašai sabiedrībai. Apstipriniet, atzīmējot tālāk norādīto lodziņu:

Jā

5. reģiona programmas uzlabošanas konsultatīvā komiteja

Denveras pilsēta un grāfiste

Reģions 5 PIAC