Регион 5 Советодавниот комитет за подобрување на програмата

Име*

Име Презиме

Адреса*

Улица и број, Адреса Линија 2 Град Држава ZIP код на

Округот*

Е-пошта*

телефон*

Перспективи и искуство*

Од нас се бара од државата да имаме различни перспективи и искуства застапени во оваа комисија. Ве молиме проверете сè што се однесува на вас:

Тековен работодавач/професија*

Зошто сакате да учествувате на Регионалниот PIAC?*

Кои здравствени проблеми се важни за вас и зошто?*

Кои вештини, искуство и перспектива сметате дека можете да ги споделите?*

Ако сте член, член на семејството и/или старател, како мислите дека ја претставувате различноста на членството во Health First Colorado? (Ако ова не важи за вас, напишете „не е применливо“)*

Како слушнавте за Советодавниот комитет за подобрување на програмата (PIAC) во овој регион?*

Демографски информации

Одговорот на следново е опционален, но се охрабрува. Информациите ќе бидат земени предвид кога ќе избереме членови на комисијата со добра волја да се обидеме да имаме еднаква застапеност од сите демографски области.

Пол

Етничка припадност

сертификација*

Потврдувам дека фактите содржани во оваа апликација се вистинити и точни според моето знаење. Понатаму разбирам дека Законот за отворени записи во Колорадо може да бара одредени информации содржани во оваа апликација да бидат достапни за проверка од пошироката јавност. Потврдете со штиклирање на полето подолу:

Да

Регион 5 Советодавниот комитет за подобрување на програмата

Град и округ Денвер

Регион 5 PIAC