Регионален консултативен комитет за подобряване на програмата 3

Име*

Първо Фамилно

Адрес*

Адрес на улица Адрес Line 2 град Област Пощенски код

окръг*

Имейл*

Телефон*

Перспективи и опит*

От държавата се изисква да имаме различни гледни точки и опит, представени в тази комисия. Моля, проверете всички, които се отнасят за вас:

Настоящ работодател / професия*

Защо искате да участвате в Регионалния PIAC?*

Какви въпроси за здравеопазването са важни за вас и защо?*

Какви умения, опит и перспектива смятате, че можете да споделите?*

Ако сте член, член на семейството и / или болногледач, как смятате, че представяте разнообразието на членството Health First Colorado? (Ако това не се отнася за вас, моля напишете "не е приложимо")*

Как чухте за Консултативния комитет за подобряване на програмата (PIAC) в този регион?*

Демографска информация

Отговорът на следното е по избор, но се насърчава. Информацията ще бъде взета под внимание, когато ние избираме членове на комисията в добросъвестен опит да имат равно представителство от всички демографски области.

Пол

Етническа принадлежност

сертифициране*

Удостоверявам, че фактите, съдържащи се в настоящото заявление, са верни и верни доколкото ми е известно. Освен това разбирам, че Законът за отворените записи на Колорадо може да изисква определена информация, съдържаща се в това заявление, да бъде достъпна за проверка от широката общественост. Сертифицирайте, като поставите отметка в квадратчето по-долу:

Да

Регионален консултативен комитет за подобряване на програмата 3

Адамс, Арапахо, Дъглас и Елберт

Регион 3 PIAC