5. regiooni programmi täiustamise nõuandekomitee

Nimi*

esimene viimane

AADRESS*

Tänav Aadress Line 2 Linn riik Postiindeks

Maakond*

E-POST*

TELEFON*

Perspektiivid ja kogemused*

Riigilt nõutakse, et meil oleks selles komitees esindatud mitmesugused vaatenurgad ja kogemused. Palun kontrollige kõiki teie kohta kehtivaid:

Praegune tööandja / amet*

Miks soovite osaleda piirkondlikus PIAC-s?*

Millised tervishoiuküsimused on teile olulised ja miks?*

Milliseid oskusi, kogemusi ja perspektiivi võiksite jagada?*

Kui olete liige, pereliige ja / või hooldaja, siis kuidas teie arvates esindate Health First Colorado liikmeskonna mitmekesisust? (Kui see ei kehti teie kohta, kirjutage palun "pole kohaldatav")*

Kuidas kuulsite selle piirkonna programmi täiustamise nõuandekomiteest (PIAC)?*

Demograafiline teave

Vastus järgnevale on valikuline, kuid on soovitatav. Teavet võetakse arvesse, kui valime komitee liikmed heas usus, et neil oleks võrdne esindatus kõigist demograafilistest piirkondadest.

SUGU

Rahvus

sertifikaat*

Kinnitan, et selles taotluses sisalduvad faktid on minu teada tõesed ja õiged. Mõistan lisaks, et Colorado avalike dokumentide seadus võib nõuda, et teatud selles rakenduses sisalduv teave oleks üldsusele tutvumiseks kättesaadav. Kinnitage, märkides alloleva kasti:

Jah

5. regiooni programmi täiustamise nõuandekomitee

Denveri linn ja maakond

Piirkond 5 PIAC