אזור 5 שיפור תוכנית הוועדה המייעצת

שם*

ראשון אחרון

כתובת*

כתובת רחוב כתובת הקו 2 עִיר מדינה מיקוד

מחוז*

כתובת אימייל*

טלפון*

פרספקטיבות וניסיון*

אנו נדרשים על ידי המדינה לקבל מגוון של נקודות מבט וחוויות המיוצגות בוועדה זו. בדוק את כל התשובות הרלוונטיות עבורך:

מעסיק / מעסיק*

מדוע אתה רוצה להשתתף ב- PIAC האזורי?*

איזה סוגיות בריאותיות חשובות לך ולמה?*

אילו כישורים, ניסיון ופרספקטיבה אתה מרגיש שאתה יכול לחלוק?*

אם אתה חבר, בן משפחה ו / או מטפל, כיצד אתה מרגיש שאתה מייצג את המגוון של חברות הבריאות הראשונה בקולורדו? (אם זה לא חל עליך, אנא כתוב "לא ישים")*

איך שמעת על הוועדה המייעצת לשיפור התוכנית (PIAC) באזור זה?*

מידע דמוגרפי

תגובה הבאה היא אופציונלית, אבל הוא עודד. המידע יילקח בחשבון כאשר נבחר את חברי הועדה בתום לב בניסיון לייצוג שווה מכל האזורים הדמוגרפיים.

מין

אתניות

תעודה*

אני מאשר כי העובדות הכלולות בבקשה זו נכונות ונכונות למיטב ידיעתי. אני גם מבין כי קולורדו פתוח רשומות חוק עשוי לדרוש כי מידע מסוים הכלול ביישום זה יהיה זמין לבדיקה על ידי הציבור הרחב. אישור על ידי סימון התיבה למטה:

יש

אזור 5 שיפור התוכנית הוועדה המייעצת

העיר והמחוז של דנבר

אזור 5 PIAC