地域3プログラム改善諮問委員会

名前 *

名姓

住所*

ご住所ご住所(区) 市町村都道府県郵便番号

郡*

メール *

電話*

見通しと経験*

国は、この委員会にさまざまな視点と経験を持たせることが求められています。あなたに該当するものをすべて確認してください：

現在の雇用者/職業*

なぜPIACに参加したいのですか？*

あなたにとって重要な医療上の問題とその理由は何ですか？*

どんなスキル、経験、そして視点を共有できると感じていますか？*

メンバー、家族、介護者の場合、Health Firstコロラドメンバーシップの多様性をどのように表現していると思いますか？（これが当てはまらない場合は、「該当なし」と記入してください）*

この地域のプログラム改善諮問委員会（PIAC）についてどのように知りましたか？*

人口統計情報

以下に対する応答はオプションですが、推奨されています。委員会メンバーを選んで、すべての人口統計学的分野から平等に代表させようとする誠意を持って選定するときは、情報が考慮されます。

性別

民族性

認証*

私は、この申請書に記載されている事実が私の知る限り真かつ正しいことを証明します。私はさらに、コロラド州公開記録法が、この申請書に含まれる特定の情報を一般の人々が閲覧できるようにすることを要求する可能性があることを理解します。下記のボックスにチェックを入れて認証してください：

アダムス、アラパホー、ダグラス＆エルベール郡