Regiono 3 programos tobulinimo patariamojo komiteto

Vardas*

Vardas Pavardė

Adresas*

Gatvė Adreso eilutė 2 Miestas Valstybės Pašto kodas

Apygarda*

El.pašto adresas**

Mobilus telefonas*

Perspektyvos ir patirtis*

Valstybė reikalauja, kad šiame komitete būtų įvairios perspektyvos ir patirtis. Patikrinkite visus, kurie taikomi jums:

Dabartinis darbdavys / profesija*

Kodėl norite dalyvauti regioniniame PIAC?*

Kokie sveikatos priežiūros klausimai jums yra svarbūs ir kodėl?*

Kokie įgūdžiai, patirtis ir perspektyva, jūsų manymu, gali pasidalinti?*

Jei esate narys, šeimos narys ir (arba) globėjas, kaip manote, ar atstovaujate „Health First Colorado“ narystės įvairovei? (Jei tai netaikoma jums, parašykite „netaikoma“)*

Kaip jūs girdėjote apie šio regiono programų tobulinimo patariamąjį komitetą (PIAC)?*

Demografinė informacija

Atsakymas į šį klausimą yra neprivalomas, bet yra skatinamas. Į informaciją bus atsižvelgta, kai mes sąžiningai pasirenkame komiteto narius, siekdami vienodai atstovauti visoms demografinėms sritims.

Lytis

Tautybė

Sertifikuotas*

Patvirtinu, kad šioje paraiškoje pateikti faktai yra teisingi ir teisingi, kiek man žinoma. Be to, suprantu, kad „Colorado Open Records Act“ gali reikalauti, kad tam tikra šioje paraiškoje pateikta informacija būtų prieinama plačiajai visuomenei. Patvirtinkite pažymėdami toliau pateiktą laukelį:

taip

Regiono 3 programos patobulinimų patariamasis komitetas

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert apskritys

Regionas 3 PIAC