Kumitat Konsultattiv għat-Titjib tal-Programm Reġjonali 3

isem*

ewwel aħħar

indirizz*

Indirizz ta 't-triq Jindirizzaw Linja 2 belt Istat Kodiċi Postali

Kontea*

email*

phone*

Perspettivi u esperjenza*

Aħna huma meħtieġa mill-istat li jkollhom varjetà ta 'perspettivi u esperjenzi rappreżentati f'dan il-kumitat. Jekk jogħġbok iċċekkja dak kollu li japplika għalik:

Preżenti Min Iħaddem / Okkupazzjoni*

Għaliex tridu tieħu sehem fil-PIAC Reġjonali?*

Liema kwistjonijiet tal-kura tas-saħħa huma importanti għalik u għaliex?*

Liema ħiliet, esperjenza u perspettiva tħoss li tista 'taqsam?*

Jekk int membru, membru tal-familja u / jew min jieħu ħsiebek, kif tħoss li tirrappreżenta d-diversità tas-sħubija Health First Colorado? (Jekk dan ma japplikax għalik, jekk jogħġbok ikteb "mhux applikabbli")*

Kif smajt dwar il-Kumitat Konsultattiv għat-Titjib tal-Programm (PIAC) ta 'dan ir-reġjun?*

Informazzjoni demografika

Rispons għal dan li ġej huwa fakultattiv, iżda huwa mħeġġeġ. L-informazzjoni se titqies meta nagħżlu l-membri tal-kumitat b'attentat ta 'bona fide li jkollhom rappreżentanza ugwali miż-żoni demografiċi kollha.

Bejn is-Sessi

etniċità

Ċertifikazzjoni*

Niċċertifika li l-fatti li jinsabu f'din l-applikazzjoni huma veri u korretti safejn naf jien. Jiena nifhem ukoll li l-Att dwar ir-Rekords Miftuħa ta 'Colorado jista' jitlob li ċerta informazzjoni li tinsab f'din l-applikazzjoni tkun disponibbli għall-ispezzjoni mill-pubbliku ġenerali. Iċċertifika billi tivverifika l-kaxxa ta 'hawn taħt:

Iva

Kumitat ta 'Konsulenza għat-Titjib tal-Programm Reġjonali 3

Adams, Arapahoe, Douglas u Kontej Elbert

Reġjun 3 PIAC