Rajoni 5 Komiteti Këshillimor për Përmirësimin e Programit

Emër*

i parë i fundit

Adresa*

Adresa e rrugës Adresa Line 2 qytet shtet Kodi ZIP

Qark*

Email*

Numri telefonit*

Perspektiva dhe Përvoja*

Ne na kërkohet nga shteti që të ketë një sërë perspektivash dhe përvojash të përfaqësuara në këtë komitet. Ju lutemi kontrolloni të gjitha ato që vlejnë për ju:

Punëdhënësi / profesioni i pranishëm*

Pse doni të merrni pjesë në PIAC rajonale?*

Cilat çështje të kujdesit shëndetësor janë të rëndësishme për ju dhe pse?*

Cilat aftësi, përvojë dhe perspektivë mendoni se mund të ndani?*

Nëse jeni një anëtar, anëtar i familjes dhe / ose kujdestar, si ndiheni se përfaqësoni diversitetin e anëtarësimit në Health First Colorado? (Nëse kjo nuk vlen për ju, ju lutemi shkruani "nuk zbatohet")*

Si dëgjuat për Komitetin Këshillues të Përmirësimit të Programit (PIAC) të këtij rajoni?*

Informacion Demografik

Një përgjigje për këto është fakultative, por inkurajohet. Informacioni do të merret parasysh kur zgjedhim anëtarët e komisionit në një përpjekje me besim të mirë për të pasur përfaqësim të barabartë nga të gjitha fushat demografike.

Gjini

Etnia

Certifikim*

Unë vërtetoj se faktet e përmbajtura në këtë kërkesë janë të vërteta dhe korrekte në të mirë të njohurive të mia. Unë e kuptoj më tej se Akti i Kolorados për të Dhënat e Hapura mund të kërkojë që informatat e caktuara në këtë aplikacion të jenë të disponueshme për t'u inspektuar nga publiku i gjerë. Çertifikoni duke kontrolluar kutinë më poshtë:

Po

Rajoni 5 Komiteti Këshillimor për Përmirësimin e Programit

Qyteti dhe Qarku i Denverit

Rajoni 5 PIAC