Ändra information och utvecklande vetenskap

Jag är nu tillräckligt gammal för att ha sett hälso- och sjukvården utvecklas och förändras avsevärt. Från behandlingen av hjärtinfarkt, förändringarna i hantering av ryggsmärtor och hivvård fortsätter medicinen att anpassa sig och förändras med ju mer vi lär oss och användningen av bevis för att vägleda behandlingen.

Bevis? Jag kan komma ihåg många samtal med patienter som kände att det bara nämnde "evidensbaserad medicin" eller EBM, var ett förspel till att de fick veta att de inte skulle få något de ville ha.

Det som har förändrats under min karriär är förflyttningen av motiveringen för hur vi behandlar olika tillstånd från "peer opinion", vilket betyder vad experterna "bäst gissade" var för användning av forskning (randomiserade kontrollerade studier, när det var möjligt) för att verkligen jämföra behandlingen A till behandling B.

Utmaningen: förändring. Det vi vet förändras ständigt. Vetenskapen fortsätter att utvecklas och vi fortsätter att lära oss dagligen.

Så nu är vi här med COVID-19.

Forskningen studerar snabbt alla aspekter av denna smittsamma sjukdom. Detta inkluderar allt från hur vi behandlar sent infektioner på ICU till hur man på ett adekvat sätt hindrar människor från att fånga detta mycket infektiösa virus i första hand. Vi försöker också förstå vad som påverkar någons risk för sämre resultat. Mönster växer fram och mer information kommer.

Ett område som får mycket lämplig uppmärksamhet är kroppens produktion av antikroppar. Det finns i princip två sätt att utveckla antikroppar mot ett virus. Vi får antingen dem efter att ha fått infektionen (förutsatt att vi inte gav efter för sjukdomen) eller så får vi vacciner som vanligtvis är ”försvagade” versioner av viruset. Detta är en process där viruset har reducerats ("av-fanged") i sin effekt, men fortfarande monterar ett antikroppssvar.

Det är här all action är ... just nu.

Vad vi hittills vet är att COVID-19 verkligen skapar ett antikroppssvar, men som publicerades i tidskriften Blod den 1 oktober varar dessa antikroppar bara, eller börjar försvinna ungefär tre till fyra månader efter infektionen. Det verkar också att ju svårare infektionen är, desto högre mängd antikroppar produceras.

Vi hör nu om möjligheten av ett vaccin som fungerar genom RNA av cellen som verkar skapa skydd ungefär sju dagar efter den andra dosen. Detta kan förändra spelet. Den andra varningen är att uppgifterna måste bekräftas av andra forskare och fler människor måste studeras för att utvärdera för biverkningar. Även om det fungerar kan tillgängligheten för allmänheten vara månader borta. Om och när ett vaccin blir tillgängligt, skulle vi behöva prioritera frontlinjearbetare och de medicinskt utsatta.

Vad betyder detta för mig som vårdgivare? Juryn är fortfarande ute, men jag misstänker att COVID-19 mycket väl kan bli som influensa och kan kräva en årlig vaccination. Detta innebär också att de andra förebyggande åtgärderna som handtvätt, masker, att hålla händerna borta från ansikten och stanna hemma när du är sjuk kommer att fortsätta att vara viktigt. Även om det vore trevligt, tror jag inte att detta någonsin kommer att vara en "one and done" -situation. För både COVID-19 och influensa är det möjligt att sprida viruset till andra innan du får några symtom. Människor kan sprida COVID-19 i ungefär två dagar innan de upplever tecken eller symtom och förblir smittsamma i minst 10 dagar efter att tecken eller symtom först uppträder. (Människor med influensa är vanligtvis smittsamma en dag innan de visar symtom och förblir smittsamma i cirka sju dagar.)

En sak till är, enligt utredarna, i grund och botten att för att släcka den pågående COVID-19-pandemin måste vaccinet ha en effekt på minst 80% och 75% av människorna måste få det. Eftersom denna höga vaccinationstäckning verkar osannolikt att det kommer att ske snart kommer andra åtgärder som social distansering och bärande masker troligen vara viktiga förebyggande åtgärder under överskådlig framtid. (Källa: Bartsch SM, O'Shea KJ, Ferguson MC, et al. Vaccineffektivitet som behövs för ett COVID-19-coronavirusvaccin för att förhindra eller stoppa en epidemi som enda ingripande. Am J Prev Med. 2020;59(4):493−503.)

Vidare, när vi väl har ett vaccin, precis som med influensa, kommer det att prioriteras vem som ska få vaccinet och i vilken ordning. National Academies of Sciences, Engineering and Medicine skisserade rekommendationer för distribution av COVID-19-vacciner, där man uppmanade högriskhälsovårdspersonal och förstainstansvakter att få de första doserna, följt av äldre boende i anläggningar som vårdhem och vuxna med redan existerande förhållanden som sätter dem i ökad risk. Panelen uppmanade stater och städer att fokusera på att säkerställa tillgång i minoritetssamhällen och att USA skulle stödja tillgång i låginkomstländer.

Som husläkare försöker jag alltid komma ihåg vad en mentor sa till mig för många år sedan: "En plan är dagens bästa gissning." Vi måste agera på det vi vet nu och vara villiga (och öppna) för ny information och lärande. En sak är säker, förändring kommer att vara konstant.