Please ensure Javascript is enabled for purposes of website accessibility Hoppa till huvudinnehåll

Blanketter och dokument

Hitta de senaste formulären nedan. Om du inte hittar någon form eller behöver hjälp, ring oss.

Leverantör Vanliga Frågor

Hur får jag Synagis för mina patienter?

Fyll i Synagis förhandstillståndsformulär och faxa till Navitus på 855-668-8551. Du kommer att få ett fax som indikerar godkännande eller avslag på förhandsauktorisation. Om begäran godkänns, faxa en beställning av Synagis till Lumicera Specialty Pharmacy på 855-847-3558. Om du vill att en hemsjukvårdsmyndighet ska administrera Synagis till din patient, vänligen ange att läkemedlet kommer att skickas till patientens hem på din beställning. Efter mottagandet av Synagis-order som indikerar att medicinen kommer att skickas till patientens hem, kommer Lumicera att faxa en begäran om hälsa i hemmet till teamet för Colorado Access utilization management (UM) för att ställa in tjänsterna. Vårt UM-team kommer att arbeta för att inrätta en hemsjukvårdsbyrå för att besöka patientens hem och administrera medicinen.

Är Synagis täckt av Colorado Access?

Synagis är täckt för berättigade patienter genom Colorado Access-apotekets förmån. De specifika kriterierna för godkännande kan hittas här.. Förhandstillståndsformulär ska faxas till Navitus vid 855-668-8551.