Region 3 Programförbättringsrådgivande kommitté

Namn *

Förnamn Efternamn

Adress*

Gatuadress Adressledning 2 Stad Ange Postnummer

Län*

E-postadress *

Telefon*

Perspektiv och erfarenhet*

Vi är skyldiga av staten att ha en rad olika perspektiv och erfarenheter representerade i denna kommitté. Kontrollera allt som gäller för dig:

Nuvarande Arbetsgivare / Yrke*

Varför vill du delta i Regional PIAC?*

Vilka hälsovårdsproblem är viktiga för dig och varför?*

Vilka kunskaper, erfarenheter och perspektiv känner du att du kan dela?*

Om du är medlem, familjemedlem och / eller vårdgivare, hur anser du att du representerar mångfalden i Health First Colorado-medlemskapet? (Om detta inte gäller dig, skriv "inte tillämpligt")*

Hur hörde du om den regionens rådgivande kommitté för programförbättring (PIAC)?*

Demografisk information

Ett svar på följande är valfritt, men uppmuntras. Informationen kommer att beaktas när vi väljer utskottsmedlemmar i god tro försök att ha lika representation från alla demografiska områden.

Kön

Etnicitet

certifiering*

Jag intygar att de fakta som finns i denna ansökan är sanna och korrekta enligt min bästa kunskap. Jag förstår vidare att Colorado Open Records Act kan kräva att viss information i denna ansökan är tillgänglig för inspektion av allmänheten. Certifiera genom att markera rutan nedan:

Ja

Region 3 Programförbättringsrådgivande kommitté

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert Counties

Region 3 PIAC