Comitè assessor de millora del programa de la regió 3

Nom*

Primer passat

Adreça*

Direcció Direcció Línia 2 ciutat Estat ZIP Code

Comtat*

Email*

Telèfon *

Perspectives i experiència*

L’estat ens demana tenir diverses perspectives i experiències representades en aquest comitè. Comproveu tots els que s’apliquin:

Ocupador / ocupador actual*

Per què voleu participar al PIAC regional?*

Quins problemes de salut són importants per a vostè i per què?*

Quines habilitats, experiències i perspectives creieu que podeu compartir?*

Si sou membre, membre de la família i / o cuidador, com penseu que representa la diversitat dels membres de Health First Colorado? (Si això no s'aplica a vosaltres, escriviu "no aplicable")*

Com heu sentit a parlar del comitè assessor de millora del programa (PIAC) d'aquesta regió?*

Informació demogràfica

Una resposta a la següent opció és opcional, però es recomana. La informació es tindrà en compte quan seleccionem els membres del comitè de manera bona per intentar tenir una representació igualitària de totes les àrees demogràfiques.

Gènere sentit

Raça

Certificació*

Certifico que els fets continguts en aquesta sol·licitud són veritables i correctes segons el meu coneixement. A més, entenc que la Llei de registres oberts de Colorado pot exigir que certa informació continguda en aquesta aplicació estigui disponible per a la inspecció del públic en general. Certifiqueu marcant la casella següent:

Sí

Comitè assessor de millora del programa de la regió 3

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert Counties

Regió 3 PIAC