Region 3 Programforbedring Advisory Committee

Navn*

Fornavn Efternavn

Adresse*

Gade Adresselinje 2 By Tilstand Postnummer

County*

E-mail*

Telefon*

Perspektiver og erfaring*

Vi er forpligtet af staten til at have en række perspektiver og erfaringer repræsenteret i dette udvalg. Kontroller alt hvad der gælder for dig:

Nuværende Arbejdsgiver / Beskæftigelse*

Hvorfor vil du deltage i Regional PIAC?*

Hvilke sundhedsspørgsmål er vigtige for dig og hvorfor?*

Hvilke færdigheder, erfaringer og perspektiver føler du, at du kan dele?*

Hvis du er medlem, familiemedlem og / eller omsorgsperson, hvordan føler du dig repræsenterer mangfoldigheden af Health First Colorado-medlemskabet? (Hvis dette ikke gælder for dig, skal du skrive "ikke relevant")*

Hvordan har du hørt om denne regions rådgivende komité for programforbedring (PIAC)?*

Demografiske oplysninger

Et svar på følgende er valgfrit, men opfordres til. Oplysningerne vil blive taget i betragtning, når vi vælger udvalgsmedlemmer med god tro at forsøge at have lige repræsentation fra alle demografiske områder.

Køn

Etnicitet

Certificering*

Jeg bekræfter, at de faktiske omstændigheder i denne ansøgning er sande og korrekte efter min bedste viden. Jeg forstår yderligere, at Colorado Open Records Act kan kræve, at visse oplysninger i denne ansøgning er tilgængelige for offentlighedens inspektion. Bekræft ved at markere afkrydsningsfeltet nedenfor:

Ja

Region 3 Program Forbedring Rådgivende Udvalg

Adams, Arapahoe, Douglas og Elbert Counties

Region 3 PIAC