Alue 3 Ohjelman parantamisneuvottelukunta

Nimi*

Etunimi Sukunimi

Osoite*

Katuosoite Osoite Line 2 Kaupunki Osavaltio Postinumero

Lääni*

Sähköposti*

Puhelin*

Perspektiivit ja kokemus*

Meidän on vaadittava, että valtiolla on erilaisia näkemyksiä ja kokemuksia tässä komiteassa. Tarkista kaikki, jotka koskevat sinua:

Esitä työnantaja / ammatti*

Miksi haluat osallistua alueelliseen PIACiin?*

Mitä terveydenhuollon kysymykset ovat sinulle tärkeitä ja miksi?*

Mitä taitoja, kokemuksia ja näkökulmastasi tunnet, että voit jakaa?*

Jos olet jäsen, perheenjäsen ja / tai hoitaja, miltä sinusta tuntuu, että edustat Health First Colorado -jäsenyyden monimuotoisuutta? (Jos tämä ei koske sinua, kirjoita "ei sovellettavissa")*

Kuinka kuulit tämän alueen ohjelmien parantamisen neuvoa-antavasta komiteasta (PIAC)?*

Demografiset tiedot

Vastaus seuraavaan on vapaaehtoinen, mutta sitä kannustetaan. Tiedot otetaan huomioon, kun valitsimme valiokunnan jäsenet vilpittömässä mielessä pyrkimyksessämme saada tasavertainen edustus kaikista väestötieteellisistä alueista.

Sukupuoli

etnisyys

Certification*

Vakuutan, että tässä hakemuksessa olevat tosiasiat ovat totta ja oikeita parhaimmillaan. Ymmärrän lisäksi, että Colorado Open Records Act voi edellyttää, että tietyt tämän hakemuksen sisältämät tiedot ovat yleisön saatavilla. Varmista tarkistamalla alla oleva ruutu:

Kyllä

Alue 3 Ohjelman parantamista käsittelevä neuvoa-antava komitea

Adams, Arapahoe, Douglas & Elbertin maakunnat

Alue 3 PIAC