Comisión 5 Comité de Asesoría para a Mellora do Programa

nome*

primeiro pasado

dirección*

Dirección da rúa Enderezo Liña 2 cidade estado CEP

Concello*

email*

teléfono*

Perspectivas e experiencia*

Necesitamos que o Estado teña unha variedade de perspectivas e experiencias representadas nesta comisión. Verifique todos os que lle sexan de aplicación:

Presente empregador / ocupación*

Por que queres participar no PIAC rexional?*

Que problemas de saúde son importantes para ti e por que?*

Que habilidades, experiencia e perspectiva crees que podes compartir?*

Se es membro, familiar e / ou coidador, como cres que representas a diversidade dos membros de Health First Colorado? (Se isto non lle corresponde, escriba "non aplicable")*

Como soubo do Comité Asesor de Mellora de Programas (PIAC) desta rexión?*

Información demográfica

Unha resposta ao seguinte é opcional, pero é alentador. A información terase en conta cando seleccionamos os membros do comité de boa fe con tente ter representación igual a todas as áreas demográficas.

Sexo

Etnia

certificado*

Certifico que os feitos contidos nesta aplicación son verdadeiros e correctos ao mellor coñecemento. Comprendo ademais que a Lei de Records Open de Colorado pode esixir que determinada información contida nesta aplicación estea dispoñible para a súa inspección polo público en xeral. Certifique marcando a caixa seguinte:

si

Xunta 5 Comité Asesor de Mellora do Programa

Cidade e condado de Denver

Rexión 5 PIAC