Comitato consultivo per il miglioramento del programma 3 della regione

Nome*

Nome Cognome

Indirizzo*

Indirizzo Indirizzo - Linea 2 Città Regione / Stato Cap

contea*

E-mail*

Telefono *

Prospettive ed esperienza*

Ci viene richiesto dallo stato di avere una varietà di prospettive ed esperienze rappresentate in questo comitato. Si prega di controllare tutto ciò che si applica a voi:

Datore di lavoro / occupazione attuali*

Perché vuoi partecipare al PIAC regionale?*

Quali problemi di assistenza sanitaria sono importanti per te e perché?*

Che abilità, esperienza e prospettiva senti di poter condividere?*

Se sei un membro, un familiare e / o un caregiver, come ritieni di rappresentare la diversità dell'iscrizione a Health First Colorado? (Se questo non si applica a te, scrivi "non applicabile")*

Come hai saputo del Comitato consultivo per il miglioramento del programma (PIAC) di questa regione?*

Informazione demografica

Una risposta a quanto segue è facoltativa, ma è incoraggiata. Le informazioni saranno prese in considerazione quando selezioneremo i membri del comitato in un tentativo in buona fede di avere una pari rappresentanza da tutte le aree demografiche.

Sesso

Razza

Certificazione*

Dichiaro che i fatti contenuti in questa domanda sono veritieri e corretti per quanto a mia conoscenza. Comprendo inoltre che il Colorado Open Records Act potrebbe richiedere che determinate informazioni contenute in questa applicazione siano disponibili per l'ispezione da parte del pubblico. Certificare selezionando la casella qui sotto:

Sì

Comitato consultivo per il miglioramento del programma della regione 3

Contee di Adams, Arapahoe, Douglas ed Elbert

Regione 3 PIAC