지역 3 프로그램 개선 자문위원회

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주소 주소 입력란 2 City 주 정부 우편 번호

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관점과 경험*

우리는이위원회에서 다양한 관점과 경험을 갖도록 국가가 요구합니다. 해당 사항을 모두 확인하십시오.

현재 고용주 / 직업*

왜 PIAC에 참여하고 싶습니까?*

어떤 건강 관리 문제가 당신에게 중요하며 그 이유는 무엇입니까?*

어떤 기술, 경험 및 관점을 공유 할 수 있다고 생각하십니까?*

귀하가 회원, 가족 및 / 또는 간병인 인 경우 Health First Colorado 회원의 다양성을 어떻게 대표한다고 생각하십니까? (적용되지 않는 경우 "해당 없음"이라고 적어주십시오)*

이 지역의 프로그램 개선 자문위원회 (PIAC)에 대해 어떻게 알게 되었습니까?*

인구 통계 학적 정보

다음에 대한 답변은 선택 사항이지만 권장됩니다. 모든 인구 통계 학적 영역에서 동등한 대표성을 갖기 위해 선의로위원회 위원을 선발 할 때 정보가 고려 될 것입니다.

성별

인종

인증*

본인은 본 신청서에 포함 된 사실이 본인이 알고있는 한 정확하고 사실임을 증명합니다. 본인은 또한 콜로라도 오픈 레코드 법 (Colorado Open Records Act)이이 신청서에 포함 된 특정 정보를 일반인이 검사 할 수 있도록 요구할 수 있음을 이해합니다. 아래 상자를 선택하여 인증하십시오.

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