Jawatankuasa Penasihat Penambahbaikan Program Wilayah 5

Nama*

pertama lepas

Alamat*

Alamat Jalan Alamat 2 City Negeri Kod ZIP

County*

E-mel*

Telefon*

Perspektif dan Pengalaman*

Kami dikehendaki oleh kerajaan untuk mempunyai pelbagai perspektif dan pengalaman yang diwakili oleh jawatankuasa ini. Sila semak semua yang dikenakan kepada anda:

Majikan / Pendudukan Hadapan*

Kenapa anda mahu menyertai PIAC Serantau?*

Apakah masalah penjagaan kesihatan yang penting kepada anda dan mengapa?*

Apakah kemahiran, pengalaman dan perspektif yang anda rasa anda boleh berkongsi?*

Sekiranya anda seorang ahli, ahli keluarga dan / atau pengasuh, bagaimana perasaan anda mewakili kepelbagaian keahlian Health First Colorado? (Jika ini tidak berlaku untuk Anda, tulis "tidak berlaku")*

Bagaimana anda mengetahui mengenai Jawatankuasa Penasihat Peningkatan Program (PIAC) wilayah ini?*

Maklumat Demografi

Jawapan kepada berikut adalah pilihan, tetapi digalakkan. Maklumat akan diambil kira apabila kita memilih ahli jawatankuasa dalam percubaan yang baik untuk mempunyai perwakilan yang sama dari semua kawasan demografi.

Jantina

Etnik

Pensijilan*

Saya mengesahkan bahawa fakta-fakta yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar dan betul dengan pengetahuan saya yang terbaik. Saya selanjutnya memahami bahawa Akta Rekod Terbuka Colorado mungkin memerlukan maklumat tertentu yang terkandung di dalam permohonan ini tersedia untuk pemeriksaan oleh orang awam. Sahkan dengan menyemak kotak di bawah:

Ya

Jawatankuasa Penasihat Penambahbaikan Program Wilayah 5

City & County of Denver

Wilayah 5 PIAC