Komitet Doradczy ds. Poprawy Programu Regionu 3

Imię*

i terminów, a Nazwisko

Adres*

Adres ulicy Adres Miasto Stan Kod pocztowy

Hrabstwo*

E-mail*

Telefon*

Perspektywy i doświadczenie*

Jesteśmy zobowiązani przez państwo do posiadania różnych perspektyw i doświadczeń reprezentowanych w tej komisji. Proszę sprawdzić wszystkie, które odnoszą się do Ciebie:

Obecny pracodawca / zawód*

Dlaczego chcesz uczestniczyć w Regionalnym PIAC?*

Jakie kwestie związane z opieką zdrowotną są dla Ciebie ważne i dlaczego?*

Jakie umiejętności, doświadczenia i perspektywy uważasz, że możesz się nimi podzielić?*

Jeśli jesteś członkiem, członkiem rodziny i / lub opiekunem, w jaki sposób reprezentujesz różnorodność członkostwa w Health First Colorado? (Jeśli to nie dotyczy Ciebie, wpisz „nie dotyczy”)*

Jak dowiedziałeś się o Komitecie Doradczym ds. Doskonalenia Programu (PIAC) w tym regionie?*

Informacje demograficzne

Odpowiedź na następujące pytania jest opcjonalna, ale jest zalecana. Informacje będą brane pod uwagę, gdy dobieramy członków komisji w dobrej wierze, próbując uzyskać równą reprezentację ze wszystkich obszarów demograficznych.

Płeć

Etniczność

Certyfikacja*

Oświadczam, że fakty zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Rozumiem ponadto, że ustawa Colorado Open Records może wymagać, aby pewne informacje zawarte w niniejszym wniosku były dostępne do wglądu dla ogółu społeczeństwa. Potwierdź, zaznaczając poniższe pole:

Tak

Region 3 Komitet Doradczy ds. Poprawy Programu

Okręgi Adams, Arapahoe, Douglas i Elbert

Region 3 PIAC