Регион Консультативный комитет по улучшению программы 3

Фамилия*

First Фамилия

Адрес*

Адрес / улица Адрес Line 2 Город Область Почтовый индекс

Район*

Эл. адрес*

Телефон*

Перспективы и опыт*

Государство обязано иметь различные перспективы и опыт, представленные в этом комитете. Пожалуйста, проверьте все, что относится к вам:

Настоящее занятие / Занятость*

Почему вы хотите участвовать в Региональном PIAC?*

Какие вопросы здравоохранения важны для вас и почему?*

С какими навыками, опытом и перспективой вы можете поделиться?*

Если вы являетесь членом, членом семьи и / или опекуном, как, по вашему мнению, вы представляете разнообразие участников Health First Colorado? (Если это не относится к вам, напишите «не применимо»)*

Как вы узнали о Консультативном комитете по совершенствованию программ (PIAC) в этом регионе?*

Демографическая информация

Ответ на следующее является необязательным, но рекомендуется. Информация будет приниматься во внимание, когда мы выбираем членов комитета в доброй воле, чтобы иметь равное представительство со всех демографических областей.

пол

национальность

Сертификация*

Я подтверждаю, что факты, содержащиеся в этом приложении, верны и правильны, насколько мне известно. Я также понимаю, что в Законе о открытых отчетах штата Колорадо может потребоваться, чтобы определенная информация, содержащаяся в этом приложении, была доступна для проверки широкой публикой. Подтвердите, установив флажок ниже:

Да

Региональный консультативный комитет по совершенствованию программы 3

Адамс, Арапахо, Дуглас и Эльберт

Регион 3 PIAC