Regija 5 Svetovalni odbor za izboljšanje programa

Ime*

prva Zadnja

Naslov:*

Ulica Naslov Line 2 mesto Država Poštna številka

Občina*

E-pošta*

Telefon*

Perspektive in izkušnje*

Od države se zahteva, da imamo različne poglede in izkušnje, predstavljene v tem odboru. Preverite vse, ki veljajo za vas:

Sedanji delodajalec / poklic*

Zakaj želite sodelovati v regionalnem PIAC?*

Katera zdravstvena vprašanja so vam pomembna in zakaj?*

Katere spretnosti, izkušnje in perspektive menite, da jih lahko delite?*

Če ste član, družinski član in / ali skrbnik, kako menite, da predstavljate raznolikost članstva Health First Colorado? (Če to ne velja za vas, napišite "se ne uporablja")*

Kako ste slišali za Svetovalni odbor za izboljšanje programov v tej regiji (PIAC)?*

Demografske informacije

Odgovor na naslednje je neobvezen, vendar se spodbuja. Informacije se bodo upoštevale pri izbiri članov odbora v dobri veri, da bodo imeli enako zastopanost na vseh demografskih področjih.

Spol

Etičnost

certificiranje*

Potrjujem, da so dejstva iz te vloge po mojem najboljšem vedenju resnična in pravilna. Poleg tega razumem, da lahko zakon o Colorado Open Records zahteva, da so nekatere informacije v tej vlogi na voljo za pregled splošne javnosti. Potrdite tako, da potrdite polje spodaj:

Da

Svetovalni odbor za izboljšanje programa regije 5

Mesto in okrožje Denver

Regija 5 PIAC