ภาคี 5 คณะกรรมการที่ปรึกษาการปรับปรุงโครงการ

Name*

ชื่อจริง ชื่อสกุล

ที่อยู่*

ที่อยู่ปัจจุบัน: ที่อยู่ปัจจุบัน: เมือง สถานะ รหัสไปรษณีย์

มณฑล*

อีเมลล์*

เบอร์โทรศัพท์*

มุมมองและประสบการณ์*

เราต้องการให้รัฐมีมุมมองและประสบการณ์ที่หลากหลายในคณะกรรมการชุดนี้ โปรดตรวจสอบสิ่งที่เกี่ยวข้องกับคุณ:

นายจ้างปัจจุบัน / อาชีพ*

ทำไมคุณถึงต้องการมีส่วนร่วมใน PIAC ในภูมิภาค?*

ประเด็นเรื่องการดูแลสุขภาพมีความสำคัญต่อคุณอย่างไรและทำไม?*

คุณรู้สึกว่าอะไรคือทักษะประสบการณ์และมุมมองที่คุณสามารถแชร์ได้?*

หากคุณเป็นสมาชิกสมาชิกในครอบครัวและ / หรือผู้ดูแลคุณรู้สึกอย่างไรว่าคุณเป็นตัวแทนของความหลากหลายของสมาชิก Health First Colorado (หากใช้ไม่ได้กับคุณโปรดเขียนว่า "ใช้ไม่ได้")*

คุณรู้จักคณะกรรมการที่ปรึกษาการปรับปรุงโปรแกรม (PIAC) ของภูมิภาคนี้ได้อย่างไร*

ข้อมูลประชากร

คำตอบต่อไปนี้เป็นตัวเลือก แต่ได้รับการสนับสนุน ข้อมูลเหล่านี้จะถูกนำมาพิจารณาเมื่อเราเลือกสมาชิกคณะกรรมการด้วยความสุจริตใจในการมีส่วนร่วมเท่าเทียมกันจากทุกพื้นที่ทางภูมิศาสตร์

เพศ

กลุ่มชาติพันธุ์

ใบรับรอง มาตราฐาน*

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อเท็จจริงที่มีอยู่ในใบสมัครนี้เป็นความจริงและถูกต้องตามความรู้ของข้าพเจ้า ฉันเข้าใจเพิ่มเติมว่า Colorado Open Records Act อาจต้องการข้อมูลบางอย่างที่มีอยู่ในใบสมัครนี้ให้พร้อมสำหรับการตรวจสอบจากประชาชนทั่วไป รับรองโดยเลือกช่องด้านล่าง:

ใช่

ภาคี 5 คณะกรรมการที่ปรึกษาการปรับปรุงโครงการ

เมืองและเขตเดนเวอร์

ภูมิภาค 5 PIAC