Ủy ban tư vấn cải tiến chương trình khu vực 3

Họ tên*

Tên Họ

Địa Chỉ*

Địa chỉ Dòng địa chỉ 2 City Tiểu bang Mã Vùng

quận*

E-mail*

Điện thoại*

Quan điểm và kinh nghiệm*

Chúng tôi được nhà nước yêu cầu phải có nhiều quan điểm và kinh nghiệm đại diện trong ủy ban này. Vui lòng kiểm tra tất cả những gì áp dụng cho bạn:

Chủ lao động / Nghề nghiệp hiện tại*

Tại sao bạn muốn tham gia PIAC khu vực?*

Vấn đề chăm sóc sức khỏe nào quan trọng với bạn và tại sao?*

Những kỹ năng, kinh nghiệm và quan điểm nào bạn cảm thấy bạn có thể chia sẻ?*

Nếu bạn là một thành viên, thành viên trong gia đình và / hoặc người chăm sóc, bạn cảm thấy mình đại diện cho sự đa dạng của tư cách thành viên Health First Colorado như thế nào? (Nếu điều này không áp dụng cho bạn, vui lòng viết "không áp dụng")*

Làm thế nào bạn biết về Ủy ban Cố vấn Cải thiện Chương trình (PIAC) của khu vực này?*

Thông tin nhân khẩu

Đáp ứng sau đây là tùy chọn, nhưng được khuyến khích. Thông tin sẽ được xem xét khi chúng tôi chọn thành viên ủy ban với nỗ lực thiện chí để có đại diện bình đẳng từ tất cả các khu vực nhân khẩu học.

Giới Tính

Dân tộc

Chứng nhận*

Tôi xác nhận rằng các sự kiện có trong ứng dụng này là đúng và chính xác theo sự hiểu biết tốt nhất của tôi. Tôi hiểu thêm rằng Đạo luật hồ sơ mở Colorado có thể yêu cầu một số thông tin nhất định có trong ứng dụng này có sẵn để công chúng kiểm tra. Xác nhận bằng cách chọn hộp bên dưới:

Có

Ủy ban tư vấn cải tiến chương trình khu vực 3

Các hạt Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert

Vùng 3 PIAC