Region 5 Savjetodavni odbor za poboljšanje programa

Ime*

Prvo Zadnji

Adresa*

Adresa ulice Adresa linije 2 grad stanje Poštanski broj

okrug*

E-mail*

Telefon*

Perspektive i iskustvo*

Od države se traži da imamo različite perspektive i iskustva predstavljena u ovom odboru. Molimo provjerite sve što se odnosi na vas:

Sadašnji poslodavac / zanimanje*

Zašto želite da učestvujete u Regionalnom PIAC-u?*

Koja su vam pitanja zdravstvene zaštite važna i zašto?*

Koje vještine, iskustvo i perspektivu smatrate da možete podijeliti?*

Ako ste član, član porodice i / ili njegovatelj, kako mislite da predstavljate raznolikost članstva Health First Colorado? (Ako se ovo ne odnosi na vas, napišite "nije primjenjivo")*

Kako ste čuli za Savjetodavni odbor za unapređenje programa u ovoj regiji (PIAC)?*

Demografske informacije

Odgovor na sljedeće je opcionalan, ali se ohrabruje. Informacija će se uzeti u obzir kada odaberemo članove odbora u dobroj vjeri i pokušavamo da imamo jednaku zastupljenost iz svih demografskih područja.

pol

Podrijetlo

Potvrda*

Potvrđujem da su činjenice sadržane u ovoj aplikaciji istinite i točne po mom najboljem saznanju. Nadalje, razumijem da Zakon o otvorenim evidencijama Colorado može zahtijevati da određene informacije sadržane u ovoj prijavi budu dostupne za uvid javnosti. Potvrdite potvrđivanjem polja ispod:

Da

Region 5 Savjetodavni odbor za poboljšanje programa

Grad i okrug Denver

Region 5 PIAC