Comité consultatif sur l'amélioration des programmes de la région 5

Nom*

Prénom Nom de famille

Adresse*

Adresse Civique Adresse Civique Ligne 2 Ville Région Code postal

Comté*

Email*

Téléphone*

Perspectives et expérience*

L'État nous demande d'avoir une variété de perspectives et d'expériences représentées au sein de ce comité. Veuillez cocher tout ce qui s'applique à vous:

Employeur / profession actuels*

Pourquoi voulez-vous participer au PIAC régional?*

Quels problèmes de santé sont importants pour vous et pourquoi?*

Quelles compétences, expérience et perspective pensez-vous pouvoir partager?*

Si vous êtes un membre, un membre de la famille et / ou un soignant, comment pensez-vous que vous représentez la diversité des membres de Health First Colorado? (Si cela ne s'applique pas à vous, veuillez écrire «sans objet»)*

Comment avez-vous entendu parler du Comité consultatif sur l'amélioration des programmes (PIAC) de cette région?*

Informations démographiques

Une réponse à ce qui suit est facultative, mais elle est encouragée. Les informations seront prises en considération lorsque nous sélectionnerons les membres du comité dans une tentative de bonne foi d'avoir une représentation égale de tous les secteurs démographiques.

Genre

Origine ethnique

Certifications*

Je certifie que les faits contenus dans cette demande sont véridiques et exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprends en outre que le Colorado Open Records Act peut exiger que certaines informations contenues dans cette application soient disponibles pour inspection par le grand public. Certifiez en cochant la case ci-dessous:

Oui

Comité consultatif sur l'amélioration des programmes de la région 5

Ville et comté de Denver

Région 5 PIAC