Komite Penasihat Peningkatan Program Wilayah 3

Nama*

Pertama Terakhir

Alamat*

Alamat jalan Baris Alamat 2 Kota Negara Kode Pos

Daerah*

Email*

Nomor Hp / Telephone*

Perspektif dan Pengalaman*

Kita dituntut oleh negara untuk memiliki berbagai perspektif dan pengalaman yang diwakili dalam komite ini. Silakan periksa semua yang berlaku untuk Anda:

Majikan / Pekerjaan yang Hadir*

Mengapa Anda ingin berpartisipasi dalam PIAC Regional?*

Masalah perawatan kesehatan apa yang penting bagi Anda dan mengapa?*

Keterampilan, pengalaman, dan perspektif apa yang menurut Anda dapat Anda bagikan?*

Jika Anda adalah anggota, anggota keluarga dan / atau pengasuh, bagaimana perasaan Anda mewakili keragaman keanggotaan Health First Colorado? (Jika ini tidak berlaku untuk Anda, harap tulis "tidak berlaku")*

Bagaimana Anda mengetahui tentang Program Improvement Advisory Committee (PIAC) wilayah ini?*

Informasi demografis

Respons terhadap yang berikut ini opsional, tetapi dianjurkan. Informasi tersebut akan dipertimbangkan ketika kami memilih anggota komite dengan niat baik untuk memiliki perwakilan yang sama dari semua area demografis.

Gender

etnis

Sertifikasi*

Saya menyatakan bahwa fakta yang terkandung dalam aplikasi ini adalah benar dan benar sejauh yang saya ketahui. Saya lebih lanjut memahami bahwa Undang-Undang Catatan Terbuka Colorado mungkin mengharuskan informasi tertentu yang terkandung dalam aplikasi ini tersedia untuk diperiksa oleh masyarakat umum. Sertifikasi dengan mencentang kotak di bawah ini:

Yes

Komite Penasihat Peningkatan Program Wilayah 3

Kabupaten Adams, Arapahoe, Douglas & Elbert

Wilayah 3 PIAC