Regio 3 Adviescommissie programmaverbetering

Naam*

Voornaam* Achternaam*

Adres*

Adres Adres Plaats Land Postcode

County*

E-mail*

Telefoonnummer*

Perspectieven en ervaring*

De staat verplicht ons om een verscheidenheid aan perspectieven en ervaringen vertegenwoordigd te hebben in deze commissie. Kruis aan wat voor u van toepassing is:

Huidige werkgever/beroep*

Waarom wil je deelnemen aan de Regionale PIAC?*

Welke zorgvragen zijn belangrijk voor u en waarom?*

Welke vaardigheden, ervaring en perspectief denk je dat je kunt delen?*

Als u lid, familielid en/of verzorger bent, hoe voelt u zich dan dat u de diversiteit van het Health First Colorado-lidmaatschap vertegenwoordigt? (Als dit niet op u van toepassing is, schrijf dan "niet van toepassing")*

Hoe heeft u gehoord van de Programmaverbeteringsadviescommissie (PIAC) van deze regio?*

Demografische informatie

Een reactie op het volgende is optioneel, maar wordt aangemoedigd. De informatie zal in overweging worden genomen wanneer we commissieleden selecteren in een oprechte poging om gelijke vertegenwoordiging uit alle demografische gebieden te hebben.

Geslacht

Afkomst

Certificering*

Ik verklaar dat de feiten in deze aanvraag naar mijn beste weten waar en correct zijn. Ik begrijp verder dat de Colorado Open Records Act kan vereisen dat bepaalde informatie in deze aanvraag beschikbaar is voor inspectie door het grote publiek. Certificeer door het onderstaande vakje aan te vinken:

Ja

Regio 3 Programma Verbeter Adviescommissie

De provincies Adams, Arapahoe, Douglas en Elbert

Regio 3 PIAC