Rehiyon 5 Program Improvement Advisory Committee

Pangalan*

una Apelyido

address*

Address ng Kalye Linya ng Address 2 lungsod estado ZIP Code

Probinsiya*

Email*

telepono*

Mga Pananaw at Karanasan*

Hinihiling namin ng estado na magkaroon ng iba't ibang pananaw at karanasan na kinakatawan sa komite na ito. Pakisuri ang lahat ng naaangkop sa iyo:

Present Employer / Occupation*

Bakit gusto mong makilahok sa Regional PIAC?*

Anong mga isyu sa pangangalagang pangkalusugan ang mahalaga sa iyo at bakit?*

Anong mga kasanayan, karanasan, at pananaw ang sa palagay mo na maaari mong ibahagi?*

Kung ikaw ay isang miyembro, miyembro ng pamilya at / o tagapag-alaga, paano sa palagay mo kinakatawan mo ang pagkakaiba-iba ng pagiging kasapi ng Health First Colorado? (Kung hindi ito nalalapat sa iyo, mangyaring isulat ang "hindi naaangkop")*

Paano mo napakinggan ang tungkol sa Program Improvis Advisory Committee (PIAC) ng rehiyon na ito?*

Demographic Information

Ang isang sagot sa mga sumusunod ay opsyonal, ngunit hinihikayat. Ang impormasyon ay dapat isaalang-alang kapag pinili namin ang mga miyembro ng komite sa isang pagtatangka ng magandang pananampalataya na magkaroon ng pantay na representasyon mula sa lahat ng mga demographic na lugar.

Kasarian

Lahi

certification*

Pinapatunayan ko na ang mga katotohanan na nakapaloob sa application na ito ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman. Higit pang naiintindihan ko na ang Colorado Buksan Records Act ay maaaring mangailangan na ang ilang impormasyon na nakapaloob sa application na ito ay magagamit para sa inspeksyon ng pangkalahatang publiko. Magpatunay sa pamamagitan ng pagsuri sa kahon sa ibaba:

Oo

Rehiyon 5 Program Improvement Advisory Committee

Lungsod ng Denver

Rehiyon 5 PIAC