Консультативний комітет з вдосконалення програми 5 регіону

ІМ'Я*

Перший останній

адреса*

Адреса вулиці Адресний рядок 2 Місто стан Поштовий індекс

Округ*

Електронна адреса*

Телефони*

Перспективи та досвід*

Ми вимагаємо від держави мати різноманітні перспективи та досвід, представлений у цьому комітеті. Будь-ласка, перевірте все, що стосується вас:

Справжній роботодавець / професія*

Чому ви хочете взяти участь у регіональному ПІАК?*

Які питання охорони здоров'я важливі для вас і чому?*

Які навички, досвід та перспективи, на вашу думку, ви можете поділитися?*

Якщо ви член, член сім'ї та / або вихователь, як, на вашу думку, ви представляєте різноманітність членства в Health First Colorado? (Якщо це не стосується вас, напишіть "не застосовується")*

Як ви почули про Консультативний комітет з удосконалення програм у цьому регіоні (PIAC)?*

Демографічна інформація

Відповідь на наступне є необов'язковою, але заохочується. Ця інформація буде врахована, коли ми будемо вибирати члени комітету з сумлінною спробою забезпечити рівне представництво з усіх демографічних регіонів.

Стать

етнос

сертифікація*

Я підтверджую, що факти, які містяться в цій заявці, є достовірними і правильними, наскільки я знаю. Я також розумію, що Закон про відкриті записи в Колорадо може вимагати, щоб певна інформація, що міститься в цій заявці, була доступною для ознайомлення широкої публіки. Сертифікація, встановивши прапорець нижче:

Так

Консультативний комітет з вдосконалення програми 5

Місто та округ Денвер

Регіон 5 PIAC