اللجنة الاستشارية لتحسين البرامج في المنطقة 5

الاسم*

الاسم الأول اسم العائلة

العنوان:*

عنوان الشارع عنوان 2 المدينة الولايه او المحافظه الرمز البريدي

مقاطعة*

البريد إلكتروني:*

الهاتف:*

وجهات نظر وخبرات*

نحن مطالبون من قبل الدولة بأن يكون لدينا مجموعة متنوعة من وجهات النظر والخبرات الممثلة في هذه اللجنة. يرجى التحقق من كل ما ينطبق عليك:

صاحب العمل / المهنة*

لماذا تريد المشاركة في PIAC الإقليمي؟*

ما هي مشكلات الرعاية الصحية التي تهمك ولماذا؟*

ما هي المهارات والخبرات والمنظور التي تشعر أن بإمكانك مشاركتها؟*

إذا كنت عضوًا أو فردًا من العائلة و / أو مقدم رعاية ، كيف تشعر أنك تمثل التنوع في عضوية Health First Colorado؟ (إذا كان هذا لا ينطبق عليك ، يرجى كتابة "لا ينطبق")*

كيف سمعت عن اللجنة الاستشارية لتحسين البرامج (PIAC) في هذه المنطقة؟*

المعلومات الديموغرافية

الرد على ما يلي اختياري ، ولكن يتم تشجيعه. سيتم أخذ المعلومات بعين الاعتبار عندما نختار أعضاء اللجنة في محاولة بحسن نية للحصول على تمثيل متساوٍ من جميع المناطق الديموغرافية.

الجنس

عِرق

الشهادات*

أشهد أن الحقائق الواردة في هذا الطلب صحيحة وصحيحة على حد علمي. كما أفهم أن قانون سجلات كولورادو المفتوحة قد يتطلب أن تكون بعض المعلومات الواردة في هذا الطلب متاحة للتفتيش من قبل العامة. اعتماد عن طريق تحديد المربع أدناه:

نعم

المنطقة 5 اللجنة الاستشارية لتحسين البرنامج

مدينة ومقاطعة دنفر

المنطقة 5 PIAC