Regionální poradní výbor pro zlepšování programu 5

Příjmení*

Jméno Příjmení

Adresa*

Ulice Řádek adresy 2 Město Stát PSČ

Kraj*

email*

Telefon*

Perspektivy a zkušenosti*

Máme od státu povinnost mít v tomto výboru různé představy a zkušenosti. Zkontrolujte prosím vše, co se vás týká:

Současný Zaměstnavatel / Zaměstnání*

Proč se chcete zúčastnit Regionálního úřadu?*

Jaké zdravotní problémy jsou pro vás důležité a proč?*

Jaké dovednosti, zkušenosti a perspektivy máte pocit, že můžete sdílet?*

Pokud jste členem, členem rodiny nebo pečovatelem, jak si myslíte, že reprezentujete rozmanitost členství Health First Colorado? (Pokud se vás to netýká, napište „nepoužije se“)*

Jak jste se dozvěděli o Poradním výboru pro zlepšení programu (PIAC) v tomto regionu?*

Demografická informace

Odpověď na následující je nepovinná, ale je doporučována. Tyto informace budou vzaty v úvahu, když vybíráme členy komise v dobré víře a snažíme se o rovnocenné zastoupení ze všech demografických oblastí.

Rod

etnika

Osvědčení*

Potvrzuji, že skutečnosti obsažené v této přihlášce jsou pravdivé a správné podle mého nejlepšího vědomí. Dále chápu, že zákon Colorado Open Records Act může požadovat, aby určité informace obsažené v této žádosti byly k dispozici pro kontrolu širokou veřejností. Certifikujte zaškrtnutím políčka níže:

Ano

Regionální poradní výbor pro zlepšování programu 5

Město a kraj Denveru

Region 5 PIAC